PROLAPSOS GENITAIS
O Prolapso Uro-genital é definido como o descenso sintomático de um mais compartimentos através do introito vaginal. Pode existir a queda do compartimento anterior, que chamamos de cistocele (bexiga), do compartimento apical ( útero ou a cúpula vaginal no caso de pacientes com histerectomia prévia) ou do compartimento posterior, que chamamos de retocele (parede retal). O prolapso Uro-genital difere do prolapso retal, onde observamos a protusão circular da parede retal através do ânus.
As cistoceles são os prolapsos mais comumente observados na população, seguidos das retoceles e dos prolapsos apicais. Idade, número de partos, partos por via vaginal, hereditariedade, raça, constirpação e cirurgia prévias (histerectomias) são alguns dos fatores de risco para o desenvolvimento de prolapsos uro-genitais.
A principal queixa das pacientes com prolapso é o surgimento de uma “bola” através da vagina, que pode estar associada a extremo desconforto, dor, impacto na atividade sexual, lesões locais, dificuldade para a micção e até mesmo retenção urinária. Apesar do tratamento conservador ou o uso de pessários (moldes posicionados no interior da vaginal para dar sustentação às estruturas prolapsadas) serem opções em pacientes de maior idade ou de alto risco, o tratamento cirúrgico é a solução mais definitiva. É comum a associação com a incontinência urinária de esforço, podendo merecer um tratamento em conjunto.
O tratamento cirúrgico dos prolapsos uro-genitais baseia-se no reposicionamento dos compartimentos prolapsados em uma posição o mais próxima possível da original, através do reestabelecimento de suas fixações e sustentações . O acesso vaginal é uma excelente opção, principalmente quando utilizamos técnicas minimamente invasivas. As técnicas originais de reconstrução do assoalho pélvico por via vaginal utilizavam tecidos nativos ( da própria paciente), através de plicaturas fasciais e da fixação em ligamentos como o útero-sacro e o sacro-espinhoso. As taxas significativas de recidivas ( falhas) observadas com estas técnicas, principalmente no manejo das cistocele, levou ao desenvolvimento de técnicas com telas, objetivando um reforço mais adequado na sustentação desta estruturas. Apesar do grande sucesso inicial do uso de telas no manejo dos prolapsos, algumas complicações relatadas, principalmente associadas a dor pélvica e extrusão da tela, levaram ao questionamento do seu uso. Hoje consideramos que muitas destas complicações estiveram relacionadas a simplificação demasiada da técnica, indicações inadequadas e a sua utilização por profissionais sem o adequado conhecimento de cirurgias vaginais.
Hoje trabalhamos com uma 3a. geração de telas , o sistema UPHOLD, desenvolvido com o objetivo de tratar os prolapsos anteriores de apicais. Caracteriza-se por uma tela bastante menor e menos densa, associada a um sistema de fixação eficiente no ligamento sacro-espinhoso. Todo o procedimento é feito por uma única incisão vaginal em um procedimento com cerca de 30 min. Em pacientes mais velhas e sem atividade sexual, a colpocleise ( fechamento da vagina) também pode ser um procedimento a ser considerado. Outro ponto de discussão na atualidade quanto ao manejo dos prolapsos é a preservação uterina. Hoje temos a visão de que retirar o útero pode piorar ou dificultar a fixação dos órgãos pélvicas e consideramos que a sua preservação deve ser sempre tentada no tratamento dos prolapsos uro-genitais, desde que não haja um indicação direta para a sua retirada.
As cirurgias por via abdominal no manejo dos prolapsos uro-genitais são baseados na fixação dos órgão pélvicos ao sacro ( porção final da coluna na pelve) . Podemos fixar a cúpula vaginal ou o próprio útero á estruturas ligamentares fibróticas no sacro através do uso de telas ( que devem ser apropriadas para tal uso) . Esta técnica pode ser feita através de uma acesso por cirurgia aberta, laparoscópica e mais recentemente por via robótica.
Tanto o acesso por via vaginal com por via abdominal apresentam-se como opções adequadas no manejo dos prolapsos uro-genitais . As indicações e potenciais complicações de cada uma delas devem ser exaustivamente discutidas entre o médico e a paciente para que a indicação individualmente mais adequada seja escolhida.
