TRATAMENTO INTEGRADO E PERSONALIZADO DO CÂNCER DE PRÓSTATA
O câncer de próstata é o tumor maligno mais comum entre homens, excetuando-se os tumores de pele, e a segunda maior causa de morte por câncer nesta população. Estima-se para o ano de 2016 o surgimento de cerca de 61.000 novos casos no Brasil.
A utilização do PSA (Antígeno Prostático Específico), iniciada no final da década de 80 e popularizada a partir dos anos 90, fez crescer o número de pacientes diagnosticados, bem como aumentou a chance do diagnóstico da doença em uma fase mais precoce de sua evolução. Associado a isso, o envelhecimento populacional está diretamente ligado ao aumento da chance de diagnóstico. Estes fatores fazem do câncer de próstata uma doença relativamente comum. Estima-se, nos Estados Unidos, que 1 em cada 6 homens tenha diagnóstico deste tumor durante a vida, com risco maiores associados à herança familiar e à raça. Hábitos alimentares e de vida (sedentarismo, obesidade, ingesta de gorduras poli-insaturadas também são fatores de risco).
Uma das grandes características do câncer de próstata é a sua diversidade biológica, o que faz com que cada tumor tenha um comportamento particular quanto à evolução e agressividade. Utilizando-se de uma série de informações, como valor do PSA, estágio clínico e classificação histológica, é possível classificar os tumores de acordo com o seu risco (alto, médio e baixo), associando a eles características prognósticas.
A forma de comportamento do tumor em cada paciente, individualmente, também é variável, e sempre devemos considerar a idade no momento do diagnóstico, condição clínica e a expectativa de vida.
Apesar da sua grande evolução, o tratamento do câncer de próstata está associado ao desenvolvimento de sequelas, entre elas as mais comuns e conhecidas, a impotência e a incontinência urinária. Mas podemos somar, em uma frequência menor, a estenose de uretra, fístulas, cistite ou retite actínica, entre outras. Todos estes potenciais fatores adversos podem comprometer, em diferentes graus, a qualidade de vida do paciente.
Nosso grupo baseia o tratamento do câncer de próstata em dois pontos que consideramos fundamentais:
INTEGRAR todas as fases do tratamento – planejamento terapêutico, execução do tratamento, acompanhamento pós-tratamento precoce e acompanhamento pós-tratamento tardio. Preocupação focada não apenas nos resultados oncológicos, mas também no impacto funcional do tratamento, com esforço em minimizar o impacto na qualidade de vida.
PERSONALIZAR o tratamento, que significa definir a melhor conduta, para cada um, individualmente, considerando as características do tumor e do indivíduo. Além disso, definir qual o melhor momento para executá-lo.
Diagnóstico do Câncer de Próstata
O diagnóstico do câncer de próstata é realizado a partir da realização do PSA (dosagem sanguínea do Antígeno Prostático Específico) e do toque retal. Havendo a suspeita da existência do tumor, através de um PSA elevado ou de um toque retal alterado, o paciente deve ser submetido a uma biópsia prostática. Esta biópsia é realizada através de uma ultrassonografia transretal. Atualmente, com o intuito de evitar biópsias desnecessárias e aumentar a chance de diagnósticos, utilizamos frequentemente a ressonância nuclear magnética. Outros exames podem ser necessários no estadiamento da doença – cintilografia óssea, ressonância de abdômen ou coluna, tomografias abdominais e o PET. A partir do diagnóstico histopatológico da doença, estadiamento clínico e PSA, é possivel classificar os tumores em baixo, médio e alto riscos.
Opções no Tratamento da Doença Localizada
Vários tratamentos podem ser preconizados para o manejo do tratamento do cãncer de próstata, com resultados algumas vezes muito próximos. A literatura médica é rica em informações que nos levam a acreditar que pacientes com doença localizada e com alta expectativa de vida apresentam resultados mais adequados e sustentáveis com o tratamento cirúrgico. A prostatectomia radical revolucionou o tratamento do câncer de próstata, principalmente com a melhora dos princípios técnicos, preconizado por Patrick Walsh, nos anos 80. Desde então, tornou-se o tratamento mais comum para o câncer de próstata. Nos anos 2000, iniciaram-se os tratamentos minimamente invasivos, primeiro com a laparoscopia e, mais recentemente, com a Cirurgia Robótica. A cirurgia assistida pelo robô parece trazer vantagens na chance de uma adequada preservação de nervos responsáveis pela ereção, na recuperação mais rápida da continência e na qualidade da sutura entre a bexiga e uretra. Apesar disso, do ponto de vista oncológico (cura do câncer), as duas técnicas, quando realizadas por profissionais experientes, apresentam resultados semelhantes. Alguns pacientes com doença localmente avançada podem necessitar de cirurgias mais extensas, com a necessidade de retiradas extensas de gânglios (linfadenectomia). Nestes casos, as diferenças entre as técnicas são minimizadas.
Há uma série de tratamentos opcionais à cirurgia que devem ser discutidos com os pacientes, levando em consideração a expectativa de vida, agressividade da doença e desejo do paciente. Entre estas, podemos citar a radioterapia externa, a braquiterapia, a HIFU (ultrassom de alta intensidade) e a crioterapia (não disponível no Brasil para a próstata).
A vigilância ativa vem ganhando popularidade em diversos países, e consiste em acompanhar, sem tratamento, pacientes com câncer de próstata localizado e de baixo risco. Não devemos entender a vigilância ativa como a exclusão do tratamento, mas sim como uma forma de adiar o início do tratamento de forma segura. Os pacientes devem ser adequadamente selecionados e devem estar engajados e extremamente orientados sobre este tipo de tratamento.
Opções no Tratamento da Doença Avançada
Para aqueles pacientes que já são diagnosticados com doença avançada e sistêmica, ou que progridem após um tratamento inicial para doença localizada, existe hoje uma diversidade de tratamentos. O bloqueio hormonal (testosterona) é normalmente a primeira linha de tratamento e, recentemente, novas drogas foram desenvolvidas com este intuito, o que nos permite pensar em diferentes linhas de terapias. A quimioterapia é uma opção para aqueles pacientes cujos tumores se tornaram hormônio resistentes (ou seja, não mais respondem ao tratamento com o bloqueio hormonal). Diversas drogas vêm sendo estudadas e lançadas nos últimos anos para uso pré e pós-quimioterapia. Como o foco mais comum de doenças metastáticas são os óssos, há também tratamentos específicos para o controle e cuidado de metástases ósseas.